女性研修医、造影剤誤使用で患者死亡

　１８日、国立国際医療研究センターで造影剤の誤投与により、検査入院中の女性患者（７８）が死亡したと報道されました。

　この造影剤を誤投与した医師は女性研修医で、本来脊髄に対して使用してはいけない「ウログラフィン」を患者に投与、その結果、この女性患者は約２時間半後に意識を失いその後死亡しました。

　「ウログラフィン」の箱やアンプルには「脊髄造影禁止」と赤字で注意書きがあったといい、センター側も「何故気が付かなかったのかが不明」とし、今後の調査と防止策を徹底すると述べています。


　この女性研修医は、ウログラフィンを脊髄に用いることが禁止されていることを知らなかったと言っているようですが、医師がそのようなことでは絶対に困ります。

　また、研修医だということですから、周囲の医師なり看護師が適切に対応し、このようなことが起こらないようにすることも必要だったのではないでしょうか。

　専門的な知識がないとしても、薬剤の箱に使用禁止と書かれているわけですから、注意をしていれば防げたはずです。

　まったく残念なことです。

　このようなことが二度と起こらないように、万全な再発防止態勢を確立していただきたいものです。

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